美国医疗保险制度？

美国团体重大疾病医疗保险详细内容

关于美国团体重大疾病医疗保险详细内容

摘要： 本文介绍了美国团体重大疾病医疗保险的提供方式和给付方式，并且从自负额、共保比例、最高受益额、保险责任范围、除外责任和限制规定等方面考察了美国团体重大疾病医疗保险的主要特征。我国商业医疗保险的发展比较落后，完全商业性的团体重大疾病医疗保险几乎还没有，美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。

美国医疗费用保险自19世纪产生以来，在覆盖程度上发生了引人瞩目的增长。1950年美国健康保险的应收保费为13亿美元，到1994年这一数字已经增加到2634亿美元，增长超过200倍。出现这种显著增长，一个重要原因就是团体重大疾病医疗保险的发展，它设计为用来保障最严重和治疗需要巨额费用支出的疾病或意外伤害，与那些只对

常规的疾病和意外伤害给以保障的基础性住院及手术医疗保险完全不同。

一、美国团体重大疾病医疗保险的提供方式

在美国有很多种方式来提供团体重大疾病医疗保险，包括：单个雇主提供、债权人或信用机构提供、劳工组织提供、雇主联合协会提供、行业协会提供、专业人员及其他自由职业者协会提供等。目前提供这种保险保障最显著的方式是单个雇主提供，刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。美国联邦收入所得税税法规定：雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，雇主所支出的保费将作为他的营业费用支出可以免税。而对于雇员来说，雇主帮其缴纳的这部分保费(实际是雇员的收入)也不需要纳税。一旦雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，那么雇员、他们的配偶、19周岁以下的子女或23岁以下尚未独立的全职上学的子女一般都可获得团体重大疾病医疗保险保障。

二、美国团体重大疾病医疗保险的主要特征

(一)保障计划遵循“不歧视”原则

美国联邦政府要求雇主在提供团体重大疾病医疗保险时，必须遵循“不歧视原则”，即：(1)提供给男雇员妻子的保险计划也必须相同的提供给女雇员的丈夫；(2)有关怀孕的所有费用都必须和其他疾病和意外伤害一样被包括在计划中；(3)在雇主提供保险计划下，任何被用来判断是否是医学合格体的最大年龄标准在此时都不适用；(4)有残疾的雇员不能排除在此保险计划之外，也不能对他们增加比其他雇员更多的限制条件；(5)保险计划不能建立在额外受益或是与个体健康有关的保费上；(6)雇主必须给要离职的雇员购买和他们在没有离职时所获保障完全相同或至少实质上类似的18个月的保险保障。

(二)自负额的创新设计下被保险人拥有自主选择权

1.灵活的自负额选择权。自负额是指在保险人根据保险的条件作出给付之前，被保险人先要自己承担的一部分损失，其主要目的是限制保险人实际的最小给付额。在美国团体重大疾病医疗保险中，许多雇主会为雇员提供一个自负额的选择权。[1]雇员可以自主选择最适合自身需要的自负额标准，并同时规定出他想为这一保险计划所支付的保费数额。例如：A雇员选择的自负额为500美元，由于其选择的自负额标准较高，他可能无须承担任何的保费支付，而是由其雇主支付全部保费；但A雇员也可以选择自负额为200美元的保单计划，这时雇员就必须自己支付因自负额标准下降所增加的额外保费。

2.年度自负额的广泛应用。美国团体重大疾病医疗保险中尽管有“年度自负额”和“事故自负额”这两种自负额，但在绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险中是应用年度自负额。[2]这样，在其分担的医疗费用可预知和预算的保险中，被保险人通常可以得到更好的服务，无论保险责任是发生在一次还是几次疾病和意外伤害中。

3.多年期自负额的创新设计。尽管绝大多数团体重大疾病医疗保险要求每一个日历年度都要完成自负额，但在一些保险尤其是高自负额(5000美元甚至更高)的重大疾病医疗保险中可能只要求每两到三年完成自负额，允许自负额在这期间内进行累积。

(三)共保比例下对个人承担部分设定了最大限额

共保比例是指对超过自负额的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法进行给付。[3]绝大多数团体医疗费用保险只给付保障费用的一部分，剩余一定的比例由被保险人个人支付，即共保比例。在美国团体重大疾病医疗保险中最常用的给付比例是80%，个人支付剩余20%的共保比例。但考虑到治疗可能发生的巨大费用，通常的20%共保比例也有可能成为大多数人的经济负担，于是保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。[4]一些保险计划以现金的形式表示一个最大数额限制，这个数额既包括自负额也包括共保比例额，当自付和共保比例的总额达到规定数值时，保险人将会100%地给付在保险年度剩余时间内发生的保险范围内的费用。

(四)最高受益限额不断提高，强化了对被保险人的'保障

美国团体重大疾病医疗保险在20世纪50年代中期曾允许一个5000美元终身的最高受益限额。随着医疗费用及先进医疗程序的增加，团体重大疾病医疗保险最高受益限额也在不断提高。目前一个1000000美元的终身最高受益限额是很普遍的，并且一些保单计划中甚至没有最高受益限额的规定。

(五)保险责任范围覆盖了所有“合理及惯例的费用”

美国团体重大疾病医疗保险的保险责任范围包括了医院内外提供的一系列服务。通常包括的费用为：(1)合理及惯例的费用；(2)因为疾病，意外伤害或怀孕发生的费用；(3)医务工作者推荐的医疗服务费用。[5]在雇主提供的绝大多数团体重大疾病医疗保险中，没有对住院期间病房及床位每日费用方面的限制。一般情况下，如果被保险人住院期间使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位费用都能得到给付；若使用私人病房，则所包含的费用通常限制为医院普通半私人病房的标准。除非在使用私人病房是医学上必要的情况下，例如某些人因为极度传染的病而住院，这时所有的费用都是包括在保险责任范围内的。

绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险计划不会用列明清单方式来给出其保障的范围，都会对“合理及惯例的费用”进行给付，并且“合理及惯例的费用”给付由保险公司按照确定区域事先给出的费用数额来决定，所以保险给付可能在一个国家的两个不同区域之间存在显著的不同。

(六)以“列明清单”的方式给出除外责任和限制规定

1.一般的除外责任。为进一步定义“合理及惯例的费用”，绝大多数团体重大疾病医疗保险保单对于一些特别的事件会排除给付，包括：(1)整形手术；(2)实验性医学治疗；(3)监护；(4)定期身体检查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修补由于保险事故导致的牙齿受损而发生的费用除外)；(7)验光及配镜；(8)交通费用(但是当地救护车送至最近医院的费用除外)。[6]另外，以下事件大多数团体重大疾病医疗保险也不保：被保险人自己造成的疾病和意外伤害、由于服役于武装部队导致的疾病和意外伤害、由于宣战或未宣战的战争导致的疾病和意外伤害。

2.一般的限制规定。(1)对于精神或神经错乱和酒精或麻醉剂上瘾的治疗者通常都是有限制的。限制的一般方法是为这些情况设立一个较低的终身受益额，例如以50000美元的限额来限制每一日历年度由于精神或神经错乱的门诊次数，或限制每日历年度平均或终身在为该类疾病设立的专门机构治疗的天数。但1996年颁布的健康保险责任法案(HIPAA)禁止由大雇主提供的保险在保单中对精神疾病设立较低的每年或终身最高受益限额。[7](2)对一定的头骨和颌骨紊乱，例如对颞下颌结合紊乱治疗的受益额都有一个每日历年度的特殊限制数额，因为一些团体牙科保险计划为此类治疗提供保障，这种限制设定是为了避免被保险人获得重复受益。

三、美国团体重大疾病医疗保险的给付方式

(一)综合保险计划下的给付方式

在团体重大疾病医疗保险计划中，在特定保险期间内，保险责任范围内的疾病所导致的费用支出一般首先由个人支付自负额，然后由保险人按照规定比例给付剩余费用，但不超过保单中规定的被保险人最高受益限额。

(二)补充保险计划下的给付方式

它是指雇主通常在提供基础性的住院及手术医疗保险基础上增加提供重大疾病医疗保险，这时的团体重大疾病医疗保险就是作为一个补充保险计划来安排的。其目的在于为住院或非住院的必要医疗费用提供更大的保障范围。[8]因为保费原因很难协调两个保险人，所以绝大多数都是由一家保险公司同时提供基础性的住院及手术医疗保险和补充的重大疾病医疗保险。在此补充保险计划下，被保险人首先获得基础性的住院及手术医疗保险下的比例给付，然后自己支付一个自负额，最后被保险人再获得补充重大疾病医疗保险的给付。

四、美国团体重大疾病医疗保险对我国的启示

我国到目前为止，还没有完全商业性的团体重大疾病医疗保险，各家保险公司推出的多为个人重大疾病保险，年缴保费高，适用群体狭窄，无法给广大职工提供保障；而全国一些地区零散出台的地方性团体重大疾病医疗保险规定，又多由劳动和社保机构在运作，发展缓慢。美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。

(一)政府应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的政策支持

1.在鼓励购买方面。团体重大疾病医疗保险的主要提供者是雇主或企业，而这一险种的“高额补充医疗”特征，决定不可能长久使用部分地区出台的“强制”购买规定来强迫雇主提供。要提高雇主或企业为雇员购买这一保险的积极性，政府必须通过一定的经济政策来刺激，正如美国刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。[9]我国政府可以学习美国的这种做法，在雇主或企业为其雇员提供团体重大疾病医疗保险时，实行保费可列入企业成本，给企业税收抵扣的政策。

2.在鼓励承保方面。目前由于商业医疗保险的效益不理想，各家保险公司对发展商业医疗保险的积极性普遍较低，并且经常停售一些商业医疗险种。鉴于团体重大疾病医疗保险的“高给付”特征，政府要在保险公司承保方面给以政策支持，比如可以对保险公司经营的团体重大疾病医疗保险业务免征营业税和所得税，鼓励他们积极承保。

(二)商业保险公司应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的经营支持

医疗体制的改革使人们对商业医疗保险的潜在需求日益增大，而重大疾病风险给人们带来的“风险压力”和“保障需求”尤为突出。但要把潜在需求转换为现实的购买力，还需保险公司在产品开发上多动脑筋。现实经营中，个人重大疾病保险推广的主要困难就在于保费太高，商业保险公司应该通过创新产品设计来避免团体重大疾病医疗保险出现这一问题。从美国的做法可以看出，保险公司对自负额不断创新设计，由事故自负额演变到年度自负额，由年度自负额演变到多年期自负额，通过不断拉长允许自负额分摊的期间，使得被保险人能够承受起一个较高的自负额标准，而较高的自负额标准对应的却是较低保费。

另一方面学习美国对“合理及惯例的费用”不同区域不同给付标准的做法，保险公司可以根据国内各地不同的医疗消费水平、基本医疗保障水平，设定团体重大疾病医疗保险的差异化给付标准和相应费率，改变以往医疗保险全国统一条款、统一费率的呆板做法。

(三)医疗机构应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的管理支持

长期以来医疗险“高赔付率”的一个重要原因就是保险公司对医疗费用支出缺乏有效的管控手段。在商业医疗保险中，医疗机构是医疗服务的提供者，保险公司是医疗服务的购买者，由于医疗费用绝大部分由保险公司支付，患者缺乏对费用控制的积极性，加之医疗服务的专业性较强，因而医疗机构对医疗费用起主导作用。鉴于医疗机构在医疗服务中的独特地位，保险公司在开展团体重大疾病医疗保险时，必须得到医疗机构有力的管理支持。尽快寻求与医疗机构的合作，并与之形成有共同经济利益的联合体，从而增强保险公司对医疗费用支出的控制权。国内保险公司可以学习美国先进的管理式医疗保险模式(如美国的PPO“优先提供者组织”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治疗的事前、事中、事后管理，从而在为被保险人提供周到服务的同时，实现对整个治疗过程的有效监控。

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美国医保怎么买？需要注意什么？美国医保覆盖哪些医疗项目？

美国的医保是要用美国的身份证去买的，需要注意如果你不是美国人，需要先定居在美国办理终身居住证。美国医保覆盖美容，还有减肥这些项目。

美国医疗保险制度简介

美国的医疗保险制度到底有多糟糕？看看中国的医保体系就知道了。因为国内医改的最初蓝本就是照搬美国那一套。拍《华氏九一一》的那位导演在去年推出了另一纪录片《sicko》，痛骂了美国医疗体制的痼疾，一经推出，成为美国历史上最卖座的纪录片。电影结尾，一个患病前算的上中产的美国老太太啜泣着说，她奋斗了一辈子都没能付的起看病的钱，而在古巴，这些可都是免费的。在美国，医疗保险制度是一大“顽症”，已经成为近年来美国民间指责最多的问题。主要问题是医疗费用太高，而且连年飞涨，导致个人医保负担越来越重。同时，政府投入越来越多，效果却不成正比。在布什政府的推动下，美国国会将于下月起讨论医保制度改革问题。医保改革与移民改革，将成为今年美国国内改革的两大热点。马萨诸塞通过全民医保法案最近，美国马萨诸塞州议会以几乎全票通过一项医保制度改革的法案，成为美国第一个试图建立全民医保制度的州。这一法案强制性地要求雇主和雇员双方为购买医保承担各自的责任：雇员人数超过10人的雇主如果不为所有员工提供医疗保险，将接受每年每个员工295美元的罚款；有能力购买却没有购买医保的居民自2007年1月1日起将面临税务惩罚；同时政府将提供补贴，为低收入居民购买医疗保险。马萨诸塞州议员表示，这一法案实施后，预计到2009年，州内现有的50万没有医保的居民，95%以上都将拥有医保。这一法案在美国引起很大反响。与大多数西方国家不同，美国没有一个全民医疗保险体制，二战以后的几任总统，从杜鲁门、约翰逊到尼克松、克林顿，都曾试图建立某种全民医保体制，但都以失败告终。美国国内评论对马萨诸塞州的这一法案见仁见智，意见不一。支持者认为，现在美国越来越多的人没有医保，这一法案是解决医保问题的首次大胆尝试；反对者认为，强迫个人购买某种保险产品，违背个人选择和自由经济原则，可能导致政府权力过度扩张。记者曾经和一位在美国地方政府福利部门工作的官员交谈，连他也承认，美国的医保制度越来越差。他说，20年前，任何人看病或买医疗保险都不用花自己的钱，这20年来一项改革接着一项改革，个人的医保负担越来越重。统计资料显示，美国的雇主越来越不愿意为员工买医疗保险，自2001年以来，美国雇员承担的医保费用的份额增长惊人：家庭医保，雇员承担份额增长了58%；个人医保，雇员承担份额增长了63%。现在只有61.9%的人享有雇主提供的医保，而在1987年为71%。据估计还有4600万人没有任何医疗保险。医疗费用太高带动保费暴涨加州大学洛杉矶分校健康政策研究中心高级研究员孟英英博士长期从事公共卫生政策研究，她向记者介绍了美国医保制度改革的背景。美国的医保制度建立在市场化、私有化的基础上，政府在这一体制中只是一个买家，向私有的保险公司和医疗服务机构购买服务，政府本身对保险公司和医疗机构的干预能力有限。在这方面，美国与加拿大情况不同。加拿大建立了全民的福利医保体制，政府掌握巨大的市场资源，因此可以强有力地与保险公司、医院和药厂谈判，压低价格。而美国政府只掌握两个社会福利性质的医保计划，一是为老年人提供的“医疗照顾计划”，二是为低收入或失业人士提供的“医疗救助计划”。这两个计划涉及人数有限，限制了政府的谈判能力。同时，受政治文化影响，在美国要建立全民医保体制很难。任何一种全民医保体制都会限制个人的选择权，在美国这个崇尚个人选择的社会里，要想让部分公民牺牲一点自由会引起很大的社会反弹。要想不牺牲任何人的选择权，唯一的办法就是保持目前这种市场化、私有化的机制。但这套机制现在出现越来越严重的失灵情况，最明显的问题就是，投入的钱越来越多，收到的效果却不成正比。美国每年的医疗费用在发达国家中居于前列，近年来更是增长迅速。根据美国“公众福利基金会”今年3月的调查，从1993年到2003年，美国的医疗开支从9000亿美元增长到17000亿美元，人均开支从每年3354美元增长到5670美元。这两项指标在西方国家都算是高的，但医疗服务的质量却并不是最高。根据对德国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国和美国等六国医疗机构的综合对比，美国医疗服务的总体质量位居最后。造成这一情况的关键问题是医疗费用太高，而且连年飞涨，带动医疗保险的保费也连年暴涨。药价缺乏制约福利覆盖有限那么，政府为什么不采取行动遏制医疗费用暴涨的趋势呢？医疗费用涨价的理由是医疗技术、设备不断更新和新药不断面世，特别是药费，增长尤为显著。美国医疗费用的价格主要是保险公司与医疗机构制衡的结果，但缺少对药厂和医疗设备公司的制约。医院并没有多收钱，多收钱的是药厂和医疗设备公司。保险公司与药厂和医疗设备公司之间没有直接的经济关系，不能通过谈判压制这部分涨价的因素。而政府作为向保险公司和医疗机构购买服务的买家，对药厂和医疗设备公司也没有直接干预的经济杠杆。而药厂和医疗设备公司是美国两党政治中最大的资金捐助者，拥有强大的院外活动能力，任何压制价格的举动势必遇到难以想象的阻力。这就造成一个有趣的现象：美国公司出产的药，在美国卖很贵，在加拿大卖却被加拿大政府压得很低。所以有无数美国人涌到加拿大买药。费用问题之外，医疗保险的覆盖率也是一个关键问题。孟英英博士解释说，由于美国没有全民医保，整个体系建立在市场化、私有化基础上，造成医保体系分割、无序的特点。政府和企业的福利覆盖不了所有人，相当一部分人处在三不管的尴尬中。曾在上海市卫生局工作过的孟英英博士认为，美国的医保制度走市场化道路，缺乏社会统筹，的确造成了一定的问题；但这种制度也有优势，即保险公司与医疗机构在市场机制下互相牵制，保险公司要控制费用，同时要保证服务质量，医疗机构要争取客源，同时要提供良好服务。最理想的医保制度是市场化和社会统筹的有机结合，但这是件不容易做到的事，两者之间存在一定的矛盾。改革各行其是难以触及根本布什总统的改革方法还是自由市场、私有化的思路。他最近提出的“个人健康账户”计划的核心是，个人将税前工资的一部分存入免税的“个人健康账户”，这一账户可以每年递转，个人用这个账户的钱支付医疗费用，同时购买一种“高抵扣”的保险计划。“高抵扣”是指，只有当医疗费用达到相当高的金额时，保险公司才支付医疗费用，当然，保费会相当便宜。这一计划的好处是个人花钱看病时会更加谨慎，同时由于对所有人提供了同等的减税政策，一部分不买医疗保险的人会加入这一计划，无医保问题有望部分解决。但缺点是，它有利于年轻的、健康状况较好、收入较稳定的人群，对经常要看病的人来说，这一计划得不偿失，而低收入的人根本没有足够的钱存入“个人健康账户”。所以批评者说，这一计划造成的后果是，健康的人都加入了“个人健康账户”计划，剩下年老多病和低收入的人留在政府福利体系中，政府医疗账户的收入减少，支出却更多，福利体系的崩溃将更快。美国许多州纷纷考虑绕开联邦，单独行动。马萨诸塞州的改革方案是最早出台的一个，马里兰州等20多个州考虑立法强制大企业为员工买保险，堪萨斯、缅因、明尼苏达等州想设计一种方案让小企业为员工买保险，佛罗里达州去年开始将医疗福利变成现金发放到个人手中，南卡罗莱纳州想把“医疗补助计划”私有化。可以看出，美国目前医保改革的方向，从联邦的层次上，是进一步市场化、私有化，从地方政府的层次上，是各行其是，这势必加深美国医保体制分割化的趋势。而且所有的改革都没有触及最根本的问题，即平抑药价、控制医疗费用的问题，因此很难期望能够完全解决现存的问题。本报驻美记者徐逸鹏相关链接医保制度问题多《洛杉矶时报》4月3日刊载特别报道，举例说明了一部分美国人因为医保问题而面临的种种困境：有的人要离婚，但为了付医保费，十多年不能办离婚手续；有的人奋斗一生，从贫困阶层进入中产阶层，一场大病又跌回贫困阶层，只能靠政府的福利医保生活；有的人从墨西哥移民来美，工作了20多年，仍然付不起美国的家庭医保，只能买墨西哥的医保，看病还得回墨西哥。政府医保陷困境医疗费用增长使政府难以支持，美国政府的两个医保计划都面临财政危机。“医疗照顾计划”主要针对退休人士，2011年后，“婴儿潮”出生的一批人将逐步退休，会给该计划带来很大压力。加之今年1月，布什总统作为政绩工程，推出为退休人士购买处方药保险计划。预测说，到2013年，光处方药计划一项就将耗资5580亿美元，届时，“医疗照顾计划”的账户可能破产。“医疗救助计划”是针对低收入和失业人群进行医疗补助的，近3年来救助人数增加了800多万。美国财政部每年的外债，有相当一部分用于填补该计划的缺口。此外，美国政府还要负担所有公立医院的急诊费用。美国法律规定，所有公立医院遇到急诊病人，不管病人有没有保险，甚至不管他是不是美国合法居民，必须无条件立即救治，医疗费用最后都挂在政府账单上。每年这笔开销也很厉害，几年前，美国公立医院系统不得不大幅压缩，关闭了几十家医院，裁员上万人。“管理医疗计划”面对各种矛盾，美国保险业也在不断改革，但它所能做的只是与医疗机构谈判，共同降低费用。比如“管理医疗计划”，由保险公司与医疗机构订立承包性质的合约，医疗机构承包一定人数的医疗服务，保险公司按人数每月支付固定费用，而不管这些人有没有看病、看多大的病。这样能有效控制医疗费用，也使医疗机构更注重疾病预防。这一计划现在越来越普及，但解决不了医疗费用增长的根本问题。美国医疗费用连年高涨，治病越来越贵

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

中国 美国 医保比较

我来美国20多年了，中国的医保改革改成什么样子了不知道，仅能提供美国的信息，供大家参考。

美国的医保是个人和雇主出钱买保险。没有工作的人或者为自己工作的人自己出钱买保险。退休的人可以用自己从一工作就开始买的退休医保基金，而且还享受优惠价格的药品。

过去，买保险是一种选择，必须买的只是退休后用的医保基金，是强制性的。现在的奥总的新政策是强迫所有人买医疗保险，穷人买不起，费用就由买得起的人承担。

在这个新政策开始实行之前，美国的医疗保险已经很贵了，我们夫妻两口子每个月要付200多美元，雇主听说付得更多。而现在，每个月要付300多美元，而且许多原来免费的东西现在都要部分付费了，原来只是看病一次交10美元挂号费，别的基本都报销，现在许多手术都要个人承担百分之二三十，挂号费也涨到了25美元，急诊自己要交100美元。

保险公司在美国的医疗系统中作用重大，他们总是教导医生，如果病人看起来比较健康，没有重大健康隐患的样子，尽量少做检查，节约。但是如果病人的风险很大就要仔细检查，以免吃官司。

一般的保险你看病要先经过所谓的家庭医生，他觉得你需要看专科医生你才能去。因为在美国不是排队挂号而是电话预约，所以两个医生会让你等一个月以上。等你看上专科医生，病情已经严重了很多。当然你可以买最贵的医保，想去哪看就去哪儿看，可是太贵了，很少有人买。

美国的共和党反对新政策，要逆转通过的强制买医疗保险的法律。

美国的处方药和手术费检查费都惊人的贵。一个B超就好几千美元，所以有大病，你的医保很快就到顶了，你自己需要付费。

总之，美国的医保有很多问题。刚来美国的时候，那个公司给雇员的薪金很低，但是雇主付百分之百的医保，所有东西都报销，子女上大学雇主负责交一半学费。现在，这样的情况已经一去不复返了。

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美国的医疗保障制度什么

长期以来，美国保险公司和医疗机构形成“利益共同体”，导致医疗服务价格一路攀升。医疗保险项目监管也有漏洞。

据美国卫生部预测，2018年美国65岁以上人口将较2003年增长40.6%达到4990万人，而65岁以下人口仅增长10.6%，公共开支医疗费用将上升87%。巨大的资金缺口将有可能导致联邦医保甚至联邦财政破产。

美国医疗保健产业的特点：

（一）诊疗程序规范管理。为标准化医疗服务，美国医学会颁布5位数的“当前诊治专用码”（CPT CODE），涵盖所有治疗、诊断、手术过程。

该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗服务制订了名为相关诊断类别（DRG）的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。

（二）组织架构各自为政。医生通常不受雇于医院，而通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。各自为政造成整个医疗过程缺乏协作，是医疗费用高的原因之一。

以上内容参考；百度百科-美国医疗保险改革

谁给我普及一下美国的医疗保险

国贫困者医疗补助保险（Medicaid）

贫困者“医疗补助“保险（Medicaid）是由联邦政府和州政府合作，为低收入者提供医疗服务的保险。符合标准的美国公民和合法移民可以申请，但一般获得 美国绿卡满五年以上才可以申请。如果你在美国有不错的收入，那么你在年老很可能就无法申请Medicaid，只能申请Medicare了。

医疗补助保险主要由州政府出资，联邦政府通过联邦医保和医助服务中心提供部分资金。在联邦政府指导下，各州政府制定本州的医疗补助保险计划并具体 实施，包括由州政府设定贫困线和资产标准来确定申请人的资格，保险涵盖的医疗服务范围，医疗费用报销水平等。州政府每年审核参保人的收入和资产状况，以确 定是否保留或取消其投保资格。

每个州都有自己的Medicaid项目，如果您需要了解更多本州医疗补助保险的信息，可以上Medicaid.gov查询各州的医疗补助保险规定。

Medicaid是为低收入群体提供的医疗保险。这是由各州政府管理的项目。必须是本州居民，才可以申请当地的低收入者医保。Medicaid资格审查的最主要标准是收入。低于各州设定的标准线才可以申请。

刚到达美国的新移民，通常需要等待五年时间才有资格获得美国联邦和州政府组织的医疗辅助（Medicaid）和其它资助低收入者的医疗保险。所以这一期间，老年人需要自己购买医保作为过渡。

联邦医疗照顾保险（Medicare）

医疗照顾保险（Medicare）是美国联邦政府为65岁或以上老年人，不足65岁但有长期残障的人士或者是永久性肾脏衰竭患者提供的政府医疗保险。申请者 必须是美国公民或永久居民，申请者本人或配偶已向国家缴纳医疗保险税（Medicare Tax）10年（40个季度）以上。医疗照顾保险项目由联邦政府管理，在各个州实行统一政策。

联邦医疗照顾保险（Medicare）分为四个部分：

Part A：住院保险，为受益人支付大部分的住院费用，但病人需要自付一部分费用，住院保险也包括病人出院后的专业护理康复治疗的费用；

Part B：补充医疗保险，为受益人支付80％在医生诊所治疗的费用；

Part C：医疗保险优惠计划，是经过政府特许的保险公司为联邦医保受益人设计的一些额外医疗服务保险；

Part D：处方药物计划，是政府补贴的药物福利计划，参加此计划的受益人支付额外的保险费，可以低价购买处方药。

医疗照顾保险（Medicare）的住院保险（A类）部分是强制性的，所需资金通过政府征收的工薪税（Medicare tax）来筹集。在美国，所有的雇主和雇员需要分别缴纳工资收入的1.45％，用于支付住院医疗保险，以支持该医疗照顾保险的资金需求。

其它部分的联邦医疗保险（B类、C类、和D类）属于自愿参加的性质，无论您是否美国公民或合法移民，参加这些保险计划必须每月额外缴纳保险费。

低收入的老年人如果无力承担医保的自付费用，美国政府允许其同时申请医疗补助 （Medicaid）。

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