城乡居民医疗保障体系调查目的？

什么是医疗保障体系的重要组成部分?

我国医疗保障体系由基本医疗保险、城乡医疗救助和补充医疗保险三部分构成，其保障的人群和内容也不相同。

基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农业人口，主要保障大病住院费用。保障的范围将逐步向门诊费用延伸，待遇也将逐步提高。三项制度逐步实现制度框架基本统一。

城乡医疗救助的主要作用是兜底，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，并对经济困难家庭人员自负医疗费用进行补助。

补充医疗保险包括商业健康保险和其他形式的补充医疗保险。主要解决基本医疗保障之外较高层次的医疗需求，以及特定人员的医疗保障问题。

主要目标

医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：

一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂。

二是必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加。

三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。

城乡居民基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险是指：以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。

城乡居民基本医疗保险主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。

城乡居民基本医疗保险是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。

城乡居民基本医疗保险与职工医保的区别：

一是面对人群不同。城乡居民基本医疗保险主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城乡居民基本医疗保险主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。

二是缴费标准及来源不同。城乡居民基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城乡居民基本医疗保险缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。

三是待遇标准不同。城乡居民基本医疗保险由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。

四是缴费要求不同。城乡居民基本医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

我国目前实行的医疗保障体系组成部分

我国的医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体，还包括其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。

(1)基本医疗保险。这是我国医疗保障体系的主体层次。目前基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和

新型农村合作医疗三项制度。这三项制度已经经过十几年的探索和建立，已经从制度上覆盖了全体居民。

(2)城乡医疗救助。这是我国多层次医疗保障体系的兜底体系。主要是帮助困难人群参加基本医疗保险，并为他们个人无力承担的自付

城乡居民医疗的保障政策

关于城乡居民医疗的保障政策

1、参保对象

本市未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民，均可以户为单位参加城乡居民医疗保障（已参加在校学生城乡居民医疗保障的学生无需重复参保），包括外来务工人员及其家属。

2、参保手续

城乡居民凭户口簿、身份证到户籍所在的行政村（社区）一次性缴纳保险费用，办理参保登记手续;外来务工人员则凭身份证和工作证明到其所居住的行政村（社区）缴纳保险费用。

3、筹资标准

城乡居民医疗保障由基本保障型、大额保障型和在校学生保障型三种类型组成。城乡居民均可以户为单位自愿选择其中一种类型参加。

基本保障型：800元/年·人（其中个人260元/年·人）

大额保障型：1100元/年·人（其中个人 560元/年·人）

在校学生保障型：760元/年·人（其中个人220元/年·人，包含30元/年·人意外保险）。

各级财政均按参保人员每人每年540元的标准实行专项补助（城乡低保户、重度残疾人、孤儿、五保户、城镇三无人员及兰政办发〔20xx〕84号文件规定的重点优抚对象的个人缴纳部分由市财政按基本保障型的标准实行专项补助。）。

4、缴费时间

参加基本保障型（大额保障型）的城乡居民应在20xx年12月15日以前一次性缴清个人应缴费用，中途不再办理补、退手续。

5、中途参保

（1）年度内出生的新生儿在出生后凭户口簿到户籍所在地的镇乡（街道）城乡居民医保办办理参保手续。6月30日（含）前出生的婴儿参保时缴纳全年个人费用，7月1日（含）后出生的参保时缴纳半年个人费用。中途参保新生儿在出生后30天内（含）参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的，则自出生之日起享受城乡居民医疗保障待遇;新生儿在出生后30天以上参保并缴纳城乡居民医疗保障保险费的，则自缴费之日起享受城乡居民医疗保障待遇。

每年10月1日（含）以后出生的新生儿须在出生后3个月内办理下一年度参保手续，逾期不予补办，参保的新生儿自参保之日起享受城乡居民医疗保障政策。

财政补助部分根据新生儿参保人员汇总数，年底由市财政一次性拨入。

（2）年度内新获得本市户籍的人员、毕业回本市的大中专毕业生、城镇职工退休、职工基本医疗保险中断且中断期在三个月以内、劳改刑满释放的人员凭本人户口簿原件及复印件，其中：毕业回本市的大中专毕业生还需提供毕业证原件及复印件等材料;异地城镇职工退休人员和医疗保险中断且中断期在三个月以内的人员分别还需提供原参保所在地社会保险业务经办机构出具的'中止证明和中断证明等材料;劳改刑满释放的人员还需提供刑满释放证原件及复印件等材料。符合条件的上述人员到其户籍所在地的（镇乡）街道城乡居民医保处办理中途参保手续，且全额缴纳整年的保费（包含个人及财政补助部分），并从缴费满30日后开始享受城乡居民医疗保障政策。

上述中途参保人员其户籍家庭成员都必须已经参加城乡居民医疗保障（包括参加在校学生城乡居民医疗保障）或城镇职工基本医疗保险。

6、享受报销待遇时间

基本保障型/大额保障型：2017年1月1日至2017年12月31日期间发生的门诊、住院医疗费用。

在校学生保障型：20xx年9月1日至2017年8月31日期间发生的门诊、住院可报医疗费用及学生意外伤害保险赔付费用。

中途转保险：在已经缴纳城乡居民医保费的前提下，中途又参加了城镇职工基本医疗保险（包括中断后续保的），其在城镇职工基本医疗保险免付期内发生的医疗费用享受城乡居民医疗保障待遇。

7、住院及特殊病种门诊报销截止日期

①基本保障型/大额保障型：城乡居民基本医疗保障年度内发生的市外住院医疗费用及特殊病种门诊医疗费用（含市内新生儿），报销截止时间为下一年度的3月31日;下一年度的4月1日至12月31日期间办理报销的，对符合政策范围的医疗有效费用个人先自付10%，再按城乡居民基本医疗保障政策规定报销;下一年度的12月31日后不再办理报销。

②在校学生保障型：参保年度内发生的市外住院医疗费用及特殊病种门诊医疗费用，报销截止时间为下一参保年度的11月30日;下一参保年度的12月1日至次年8月31日期间办理报销的，对符合政策范围的医疗有效费用个人先自付10%，再按城乡居民基本医疗保障政策规定报销;下一参保年度的8月31日后不再办理报销。在校学生因毕业或其他原因离校未继续参加学校统一组织交纳的城乡居民医疗保障的（包括学生意外伤害保险），当年9月1日至12月31日期间仍享受城乡居民医疗保障的报销待遇，不再享受在校学生的医疗保险及意外伤害保险待遇。

8、门诊报销定点医院及报销标准

（1）兰溪市内镇乡（街道）社区卫生服务中心（站）：一般门诊有效费用报销50%;

（2）兰溪甘溪康福医院、兰溪圣康医院、兰溪康民医院、兰溪詹氏中医骨伤医院、兰溪康元医院、兰溪登胜骨康医院、兰溪惠利医院、兰溪爱荣中医院、兰溪华盛医院、兰溪市第二医院：一般门诊有效费用报销25%;

（3）市内所有定点医疗机构中草药有效费用门诊报销70%;

（4）门诊报销封顶线为500元/人·年。

门诊报销须现场结报，当场未报的不能补报（中草药门诊参照执行）。

9、市内住院定点医疗机构

市人民医院、中医院、第二医院、妇幼保健院、兰溪瑞康医院、老年医院、城西医院、永球医院、兰溪甘溪康福医院、兰溪圣康医院、兰溪康民医院、兰溪詹氏中医骨伤医院、兰溪康元医院、兰溪登胜骨康医院、兰溪惠利医院、兰溪邵小伟中医院、兰溪爱荣中医院、兰溪华盛医院、各镇乡（街道）社区卫生服务中心。

在市内住院定点医疗机构所发生的医疗费用，凭本人《医保卡》、《身份证》（未满18周岁者带户口簿或户籍证明）在医疗机构报销窗口当场即时结报，当场未报的，市社会保险事业管理局不予报销。

10、市外住院定点医院

金华市级及周边县市定点医疗机构：中心医院、人民医院、中医院、广福医院、第二医院、金华眼科医院、浙江衢化医院（肿瘤治疗中心）、浦江县人民医院、浦江县中医院、龙游县人民医院、龙游县中医院、建德市人民医院、建德市中医院

浙江省省级住院定点医疗机构：浙江省人民医院、浙江省中医院、浙江省肿瘤医院、浙江医院、浙江大学医学院附属第一医院、附属第二医院、附属儿童医院、附属邵逸夫医院，浙江省立同德医院、武警杭州医院

特约住院定点医疗机构：复旦大学附属华山医院（总院）、附属中山医院（总院），上海交通大学医学院附属瑞金医院（总院）、附属仁济医院（总院）、附属新华医院、附属上海儿童医学中心，上海中医药大学附属曙光医院（总院）

在市外医院住院报销时需带资料：

（1）本人《医保卡》或《社会保障卡》复印件;

（2）《身份证》（未满18周岁者带户口簿或户籍证明）;

（3）医疗证明（住院发票、费用清单、病历或出院小结），如果是外伤病人则还需提供门诊初诊记录（原件）、首次病程记录复印件（加盖就诊医院公章）;使用白蛋白的患者，提供5日内血浆蛋白检查报告，恶性肿瘤放化疗提供血常规化验单。

（4）本人在兰溪农村合作银行开户的个人结算存折复印件。

到户口所在地镇乡（街道）城乡居民医保办，由全程代办员到市社会保险事业管理局办理报销手续后，市社会保险事业管理局将报销款通过银行发放到参保患者提供的本市农村合作银行办理的个人结算存折账户中。

11、住院报销标准

住院起付线

住院报销比例

市人民医院、市中医院

800

75%

市内其他医院

400

75%

市内镇乡（街道）社区卫生服务中心

400

85%

市外定点医院

1200

50%

市外非定点医院

1200

25%

年度内每人报销最高封顶线

基本保障型15万元 大额保障型20万元

●城乡居民医保政策范围内的外伤类疾病，取消个人先自负20%政策，其可报费用列入城乡居民医疗保障基金支付范围。

●药品目录参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，使用甲类药品全额列入报销，乙类药品先由个人自负15%后，再列入报销。

备注：

（1）已参加在校学生城乡居民医疗保障的学生住院报销标准按兰政办发〔20xx〕126号文件执行，即0-300元报销30%;300元以上-20000元报销80%;20000元以上报销85%。在校学生在市外医院住院报销比例按市内住院标准执行;在市内镇乡（街道）社区卫生服务中心住院治疗，其住院医疗费用补助比例上浮5%。年度内住院报销最高封顶线为15万元。

（2）肺结核病人到市外住院必须办理审批手续。

（3）个人年度内多次住院的，分次结付。十类特殊病种患者因同一病种多次住院的，医疗费用可以累加计算。

12、特殊病种范围及报销待遇

（1）特殊病种门诊：恶性肿瘤最高支付限额为7000元/人。年，脑血管意外、肝硬化腹水、高血压Ⅱ期（伴有心、脑、肾并发症之一者）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者）、肺结核、精神病（精神分裂症）、系统性红斑狼疮（伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、重症肌无力、艾滋病最高支付限额为1800元/人。年;

（2）特殊病种门诊恶性肿瘤的放、化疗;慢性肾功能衰竭（尿毒症）的腹膜透析血析;器官移植的抗排异治疗等3种治疗，年度内特殊病种门诊视作一次住院费用，该3种治疗的医院必须是二甲以上医院。

（3）特殊病种鉴定审批时间为每季度末，除恶性肿瘤（白血病、血液病）、尿毒症特殊病种门诊自受理之日起开始享受外其他特殊病种门诊自批准后开始享受。

13、特殊病种的申请

由个人提出申请，经市级医院专家组鉴定，其中肺结核病人须市结核病防治机构专家鉴定，精神病（精神分裂症）由金华市二院专家鉴定，符合条件的，报送市城乡居民医疗保障管理委员会办公室审批，由市社会保险事业管理局发给《兰溪市城乡居民医疗保障特殊病种病历卡》。

14、儿童白血病和先天性心脏病医疗保障的相关治疗规定

参加我市城乡居民医疗保障，患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病的0—14周岁（含14周岁）儿童，其住院发生的医疗费用按兰溪市在校学生城乡居民医疗保障报销政策执行。另外，参保儿童因白血病、先天性心脏病发生的医疗费用还可向当地民政部门申请医疗救助。

15、大病商业补充保险报销待遇

城乡居民医疗保障参保人员在一个基本医疗保险年度内，住院发生的基本医疗保险范围内的费用（不含城乡居民基本医疗保障住院起付线）及按照浙江省人力资源和社会保障厅规定的纳入大病保险支付范围的特殊药品费用，个人支付超2万元起付标准的部分，由居民大病保险予以补助，实际支付比例分别为：基本保障型为50%，最高报销限额为10万元;在校学生及大额保障型为60%，最高报销限额为15万元。

16、城乡居民医疗保障卡的使用、保管及办理

病人在市内定点医疗机构住院或门诊时凭本人身份证和医保卡刷卡就诊住院。

社会保障卡每人一张，应妥善保管，避免刮伤条码、防止折断。如损坏或丢失，可至发放银行总行办理补卡手续。不得将卡转借他人使用，否则取消当年报销资格。

17、不予报销范围

（1）年度内已参加城镇职工医疗保险，又参加城乡居民医疗保障人员的医疗费用;

（2）未整户参加城乡居民医疗保障的（不包括参保的在校学生），其所有家庭成员发生的医疗费用;

（3）有挂名或冒名顶替等欺诈行为发生的医疗费用;

（4）各类纠纷、打架斗殴、吸毒、自杀、酗酒、性病、故意自伤自残;

（5）家庭病床、整形美容、非功能性矫形手术和器具、计划生育四项手术、男女不孕不育治疗费用（生殖系统疾病或其他全身性疾病引起的除外），试管婴儿、人工受精费用，避孕药品及用具费用;

（6）就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪客费、包床费、空调费、伙食费、护工费、非医疗性个人服务等项目的费用、中药煎药费、住院期间的杂费等;

（7）装配假眼、假发、假肢、假牙的费用，助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗费用;

（8）各种医疗咨询费、健康预测费、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用，各种医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定等费用;

（9）医疗事故、交通事故、工伤（公伤）事故及其他赔付责任应予支付的医药费用;

（10）各种预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）;

（11）出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

（12） 住院床位按照每日40元标准结算的超出部分;

（13）自购药品及其他按规定不允许报销的医疗费用。

18、兰溪市城乡居民医疗保障支付部分费用的项目

（1）诊疗项目目录参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行，使用甲类项目发生的费用全额列入报销，使用部分乙类项目发生的费用，先由个人自理相应比例后，再列入报销。（2）使用符合《医疗服务目录》“适用项目”及“备注”栏规定的医用材料费用，纳入城乡居民医保报销范围。

①CQ类医用材料费用单项累计最高限额为3万元、CG类医用材料费用单项累计最高限额为2万元。以上材料进口（合资）的，先由个人自理40%，再按规定报销;国产的，先由个人自理10%，再按规定报销。

②CL类医用材料单价在200元以上的，进口（合资）的，先由个人自理40%，再按规定报销，国产的，先由个人自理10%，再按规定报销，列入报销的材料费累计最高限额为4万元。

③CX类医用材料中血液、血浆费用按乙类药品报销。

上述医用材料未标明进口（合资）、国产的，则一律按进口（合资）医用材料处理。

19、参加城乡居民医疗保障的人员有下列行为之一的，暂停其享受城乡居民医疗保障报销待遇3-6月，并追回非法所得，情节严重又拒不改正的无限期冻结其账户，直至取消今后参保资格;触犯法律的，依法追究法律责任：

1、将城乡居民医疗保障卡借与他人就医、报销的。

2、弄虚作假，骗取城乡居民医疗保障基金报销的。

3、符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后仍拒不出院的。

4、城乡居民医疗保障卡遗失未及时办理挂失手续或因保管不当，造成城乡居民医疗保障基金损失的。

20、学生意外伤害保险

保险内容和标准：

① 意外伤害门诊医疗保险。最高赔付金额6000元，赔付额内按90%比例支付。

② 疾病死亡保险。赔付金额50000元。

③ 意外伤害死亡保险。赔付金额100000元。

④ 意外伤害致残保险。按中国人民银行颁发的《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》所列残疾程度比例支付，最高赔付金额50000元。

报销手续：学生发生意外事故后，经所在学校签署意见后，凭病历本、门诊医疗费用发票等有效证明向承保的商业保险公司报销。

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